中国创新闪耀全球，2023经导管三尖瓣介入治疗行业报告
引言
2023经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）行业报告由蛋壳研究院推出，是市场上唯一的百页三尖瓣专属深度报告。三尖瓣反流预计未来将影响全球超5000万人口。由于三尖瓣反流外科干预的风险远高于二尖瓣，患者往往只能接受保守治疗。因此，三尖瓣过去一直被医学界称为“被遗忘的瓣膜”。
本报告联合厦门大学附属心血管病医院王焱院长团队撰写，从技术、临床、产业视角对三尖瓣介入治疗领域进行了全面剖析和深度洞察。作为市场中“唯一”专注三尖瓣研究的行业研究报告，清晰对比了三尖瓣与二尖瓣的特殊性及其带来的差异化技术创新，并展示了中国术者经验以及中国原创技术在该领域的影响力。最后，我们对三尖瓣的未来趋势进行了展望，这将为未来的研究和临床实践提供有价值的指导，并有望改善全球三尖瓣疾病患者的治疗效果和生活质量。
问 题
1. 三尖瓣真的应该“被遗忘”吗？
2. 三尖瓣反流外科治疗与介入治疗孰执牛耳？
3. 中国原研在国际上的影响力几何？
4. 介入三尖瓣治疗的经验积累和趋势展望有哪些？
介入三尖瓣市场：亟待唤醒，挑战中蕴含重大机遇
三尖瓣是四个心脏瓣膜之一，位于右心室与右心房之间，由瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌四个部分组成。三尖瓣环 (TA) 正常情况下是一个不对称的马鞍形椭圆体，具有 2 个不同的部分（如图所示）：较大的 C 形部分对应于右心房和右心室的游离壁（A、P边缘）；和一个较短的、相对直的部分，对应于隔叶和室间隔（S边缘）。TA的结构复杂性在于其是一个动态结构，会随着不同的负载条件而变化形状大小。
图表 1：三尖瓣整体结构
资料来源：Anatomy and Physiology of the Tricuspid Valve、Clevelandclinic，蛋壳研究院
◆ 1.1 亟待唤醒：TR“综合征”晚期患者面临极高死亡率，不该“被遗忘”
三尖瓣过去一直被医学界称为“被遗忘的瓣膜”。三尖瓣 (TV) 疾病，在成人中主要表现为三尖瓣反流 (TR)，是最常见的右心瓣膜病变。几十年来，即使是中度或更大的 TR 也被认为是一种良性病症，因此治疗不足且被长期忽视。但TR“综合征”晚期患者通常身体状况极差且面临更高的死亡率，加上该疾病患者数量众多，因此近年也越来越受到临床各方参与者的重视。
TR患者人数众多，仅次于二尖瓣反流患者。根据沙利文披露的数据，全球三尖瓣反流患者人数仅次于二尖瓣反流患者，预计未来将影响5000万以上的世界人口；患病率方面（以全人口统计），三尖瓣反流的患病率在0.62%以上，仅次于二尖瓣反流、超过了主动脉狭窄患者。国内方面，三尖瓣患者人数，仅次于二尖瓣患者，未来将影响约990万患者。患病人数占比方面（心脏瓣膜疾病总患者数统计），三尖瓣与二尖瓣较为接近，且占比较大。根据《中国心血管报告2019》的数据，2019年中国心脏瓣膜疾病人数高达3630万人，其中主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流和三尖瓣反流患者分别占心脏瓣膜疾病的11.8%、29.2%和25.1%。如以全人口统计，国内三尖瓣反流患病率在0.62%-0.7%，仅次于二尖瓣反流，远高于主动脉瓣狭窄。
图表 7：全球及中国二、三尖瓣反流流行病学对比
资料来源：Frost & Sullivan，蛋壳研究院
另一方面，三尖瓣反流患者的保守治疗死亡率极高，外科手术最为高危。结合瓣膜病相关流行病学，重度三尖瓣反流保守治疗死亡率整体高于重度二尖瓣反流患者。重度三尖瓣反流患者1-5年期的死亡率分别约35%、42%、50%、58%、66%，10年期达86%；重度二尖瓣反流患者1-5年期的死亡率分别约为20%、29%、37%、46%、50%。
图表 9：三尖瓣反流保守治疗死亡率极高
资料来源：Excess Mortality Associated With Functional Tricuspid Regurgitation Complicating Heart Failure With Reduced Ejection Fraction，蛋壳研究院
TR患者的外科围手术期死亡率是所有瓣膜术中最高的，单纯外科三尖瓣置换围手术期死亡率高达10.9%，单纯外科三尖瓣修复术围手术期死亡率8.1%，较单纯外科二尖瓣修复术 (1.4%–2.6%)、二尖瓣置换手术 (3.8%) 和主动脉瓣瓣膜置换手术（2.2%）的围手术期死亡率高出数倍。因此，开发应对三尖瓣反流的更安全有效的治疗手段的急迫性超强。
图表 10：三尖瓣反流外科干预死亡率是其他瓣膜病的数倍
资料来源：Contemporary Trends in the Use and Outcomes of Surgical Treatment of Tricuspid Regurgitation，蛋壳研究院
除了TR患者数量众多、治疗率低的临床痛点，TR患者的临床状态极差。我国一项基于13.4 万例医院就诊人群的超声数据研究显示，功能性TR 患者占91.41%。病因多为左心瓣膜术后、肺动脉高压、房颤、起搏器植入等。
图表 11：中国超声经验显示TR病因
资料来源：Analyses for prevalence andoutcome of tricuspid regurgitation in China: an echocardiographystudy of 134, 874 patients，蛋壳研究院
◆ 1.2 极强刚需：现存治疗手段疗效有限，介入重唤生机
目前 TR 的治疗选择有限。外科三尖瓣修复或置换术无明显获益，且药物治疗效果较差。左心瓣膜手术联合三尖瓣修复可能会改善 TR 患者的预后， 提示及时治疗TR的必要性。最近，研究表明经导管三尖瓣介入治疗与单独保守药物治疗相比具有更好的生存率和更低的心力衰竭再入院发生率，初步证实了介入治疗的有效性。
图表 14：严重三尖瓣反流的手术与药物治疗
资料来源：Surgery Does Not Improve Survival in Patients With Isolated Severe Tricuspid Regurgitation，蛋壳研究院
经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）快速发展。由于庞大但干预不足的患者群体和经导管三尖瓣介入术后安全有效的早期报告，治疗TR的器械得到了快速发展。
图表 15：经导管三尖瓣修复器械的可用临床数据总结（选取部分）
资料来源：New therapeutic approach for tricuspid regurgitation: Transcatheter tricuspid valve replacement or repair，蛋壳研究院
◆ 1.3 空间巨大：介入三尖瓣市场将迎来快速增长
手术量方面，根据沙利文数据预测，2021-2030年全球经导管三尖瓣介入手术量将从340例增长到45万例；而中国经导管二尖瓣介入手术量将从2023年开始放量，预计将从600例跃升至2030年的20万例。
图表 16：全球及中国三尖瓣介入手术量
资料来源：Frost & Sullivan，蛋壳研究院
市场规模方面，2021-2030年，全球三尖瓣介入器械市场规模将从0.1亿美元增长至112.8亿美元，CAGR达118.35%；国内方面，2023年-2030年，三尖瓣介入器械整体市场将从0.9亿元增长至203.1亿元，CAGR达118.44%；可以看出，国内三尖瓣介入器械市场增速与全球增速保持较为一致，均将处于高速增长状态。
图表 17：全球及中国三尖瓣介入器械市场规模
资料来源：Frost & Sullivan，蛋壳研究院
◆ 1.4 超大挑战：三尖瓣解剖及患者特征增加介入难度
三尖瓣与二尖瓣在解剖结构、患者疾病状况两大方面具有显著性不同，因而导致三尖瓣介入手术面临更大挑战。一是，三尖瓣结构较二尖瓣更复杂且脆弱。二是，三尖瓣反流程度更大。正常三尖瓣环已经可达9 cm2，当存在功能性TR情况时，瓣环面积会大进一步增加。三是，三尖瓣复杂的毗邻结构，面临潜在损伤风险。四是，三尖瓣解剖结构及所在位置增加成像难度，继而造成影像质量欠佳。五是，继发性TR患者晚期才开始干预，整体身体状况较MR更差，且现有治疗手段更缺乏，增加围手术期管理和患者恢复难度。
图表 18：三尖瓣瓣叶的高度异质性
资料来源：Right ventricular function in transcatheter mitral and tricuspid valve edge-to-edge repair，蛋壳研究院
图表 20：二、三尖瓣解剖结构及患者疾病状况对比
资料来源：Challenges and future perspectives of transcatheter tricuspid valve interventions: adopt old strategies or adapt to new opportunities? et al.，蛋壳研究院
介入三尖瓣对策：介入治疗重唤生机，修复置换各展拳脚
◆ 2.1 再探“三重门”分析框架模型
我们沿用“三重门”分析框架模型，从外科和介入，介入修复和介入置换，以及介入修复和介入置换的各自细分路径的对比，全面详细地展示了介入三尖瓣是如何闯出“三重门”。第一重门，外科手术与介入手术的对比。不同于二尖瓣存在外科瓣环修复的“金标准”，三尖瓣外科手术的极高死亡率导致干预率极低，指南通常建议左心瓣膜手术的同时干预三尖瓣。2021ESC/EACTS指南首次推荐三尖瓣介入治疗，并提出尽早干预三尖瓣的必要性。第二重门，介入修复与介入置换的对比。首先，我们从患者病因及病程进展视角，阐述了应对不同特征的患者，采取个性化的路径选择思路。再者，基于现有临床证据，我们从术前、术中以及术后三大视角，详细对比了三尖瓣介入修复和介入置换的特征。第三重门，介入修复和介入置换的各自路径选择。首先，我们基于技术路径，将介入修复划分为对合缘修复、瓣环修复，将介入置换划分为原位置换、异位置换。然后，我们从产品特征、临床证据，以及局限性三个维度，全面列示了介入修复和介入置换各自细分路径的代表性产品的特征概览。
图表 21：经导管三尖瓣治疗的“三重门”框架模型
资料来源：公开文献，蛋壳研究院制
◆ 2.2 外科&介入：外科干预有限，介入大展拳脚
三尖瓣外科手术缺乏“金标准”，介入治疗提供新机遇。不同于二尖瓣反流MR领域，外科手术已经成为治疗的“金标准”。针对三尖瓣反流TR的治疗，临床上及权威指南对中重度及以上TR几乎仅采用保守药物治疗，且无针对性药物，通常给予高剂量的利尿剂。但利尿剂的药物管理方式在临床上的效果体现不明显；此外，三尖瓣外科手术方式虽已列入临床权威指南，但相较其他瓣膜疾病存在更低的治疗率和更高的死亡率，因此三尖瓣目前在外科与药物治疗上缺少金标准。而介入治疗早期的积极性临床结果给三尖瓣反流的治疗带来了新的机遇。
图表 22：TR临床指南的路径选择图解
注释：LV=左心室；RV=右心室；TA=三尖瓣环；TR=三尖瓣反流；FTR=功能性三尖瓣反流；DTR=退行性三尖瓣反流；TV=三尖瓣。A有三尖瓣疾病治疗经验的心脏团队评估解剖结构适合经导管治疗，包括反流位置、对合间隙、瓣叶栓系、起搏导线的潜在干扰。B修复不可行时进行置换。
资料来源：《2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease》，蛋壳研究院
图表 23：三尖瓣反流外科手术指南建议
资料来源：《2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease》，蛋壳研究院
图表 24：三尖瓣反流临床治疗指南对比
资料来源：《2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease》，蛋壳研究院
◆ 2.3 介入全景路径：介入修复&介入置换
2.3.1 经导管三尖瓣介入全景路径
近年来，经导管三尖瓣介入治疗（transcatheter tricuspid valve intervention, TTVI）已经成为了心血管疾病领域的研究热点之一，同时也取得了较快的进展。就TTVI技术路径而言，TTVI产品可以分为三尖瓣介入修复和三尖瓣介入置换两大类。介入修复类产品可以进一步分为瓣叶对合缘修复、瓣环成形两类，而介入置换类产品又可以分为原位置换和异位置换两类（如下图所示）。在TTVI的技术应用中，不乏直接沿用二尖瓣治疗和借鉴外科术式经验的产品。例如基于缘对缘修复的TriClip、PASCAL、DragonFly-T以及瓣膜置换的EVOQUE、NaviGate等都是源于二尖瓣产品的改进和复用。经导管瓣环成形术主要是借鉴了外科瓣环成形术，从而提高了术式的安全性。值得注意的是，具有中国自主知识产权的两款TTVI产品Lux-Valve和K-Clip已经进入了三尖瓣产品研发的第一梯队，其创新的产品设计和临床研究进展都备受全球关注。
图表 25：经导管三尖瓣介入治疗全景路径图示
资料来源：公开文献，蛋壳研究院整理
2.3.2 经导管三尖瓣介入产品全球研发进展
目前，全球仅4款三尖瓣介入治疗器械获得 CE 认证，暂无产品获得美国FDA或中国NMPA批准上市。基于二尖瓣修复的研发经验，获得 CE 认证的 3 款产品为经导管三尖瓣修复器械，包括缘对缘修复(T-TEER)路径的雅培 TriClip、爱德华 PASCAL，瓣环成形路径的爱德华 Cardioband，还有一款异位置换路径的德国PF TricValve。与二尖瓣类似，T-TEER也是目前国际上应用最为广泛的 TTVr 技术， TriClip 和 PASCAL 的安全性、可用性和易用性已得到一些临床研究的证据支持。从全球产品获批情况来看，三尖瓣置换器械进展相对较慢，原位置换路径下暂无获批产品。现有产品研发管线中进入确证性临床的包括中国健世科技自主研发的 LuX-Valve（Plus）、爱德华 EVOQUE。
全球还有多款修复及置换路径的在研产品，中国创新崭露头角。据蛋壳研究院不完全统计，全球共计45款介入修复和置换在研产品，其中介入修复和介入置换分别24和21款。介入修复路径技术中对合缘技术进入确证性临床的产品为NeoBlazar(端佑医疗）。此外，共6个产品进入可行性临床研究阶段；共6个产品处于临床前阶段。介入修复路径技术中瓣环修复技术进入确证性临床的产品为K-Clip（汇禾医疗），其目前已经完成确证性临床，进入随访阶段。此外，共有5个产品进入可行性临床研究阶段；以及2个产品处于临床前阶段。
图表 26：三尖瓣介入修复器械国内外上市及在研管线
资料来源：公开信息，蛋壳研究院整理
介入置换路径技术中原位置换技术，LuX-Valve(健世科技）即将商业化；进入确证性临床的产品共2个，分别是LuX-Valve Plus(健世科技）和EVOQUE（爱德华）；此外，共9个产品进入可行性临床研究阶段；共6个产品处于临床前阶段。介入置换路径技术中异位置换技术，共2个产品进入可行性临床研究阶段，分别是SpienXT（爱德华）和Tricento（New Valve&蓝帆医疗）。
图表 27：三尖瓣介入置换器械国内外上市及在研管线
资料来源：公开信息，蛋壳研究院整理
2.3.3 经导管三尖瓣介入的个性化路径选择
尽管TTVI技术应用发展较晚，积累的经验尚不够，但是针对不同的三尖瓣反流病因及其进展情况而选择不同的修复或置换器械已经形成了一定的共识。本报告根据产品现有临床证据和实践经验，从患者病因及病程进展视角，对个性化路径选择进行分析和讨论，以期厘清各类产品之间的优劣势关系并试图探索应用的“最优解”。再者，基于现有临床证据，我们从术前（适应症患者筛选）、术中（植入物锚定、输送系统操作）、术后（近远期疗效、围术期管理）三大视角，详细对比了三尖瓣介入修复和介入置换的特征。
图表 28：经导管三尖瓣介入个性化选择
资料来源：JACC、 蛋壳研究院整理
图表 29：三尖瓣不同病因及病程对应的理论最优解法：TTVr和TTVR
资料来源：相关文献，蛋壳研究院（++表示首选，+表示可选）
图表 30：2022年CE认证产品的临床进展表明介入修复干预重度TR的有效性 资料来源：相关文献，蛋壳研究院整理
图表 31：三尖瓣介入修复与介入置换
资料来源：公开文献，蛋壳研究院
◆ 2.4 介入修复
经导管三尖瓣介入修复治疗主要包括瓣叶边缘对合术（Coaptation）和瓣环成形术(Annuloplasty)。瓣叶边缘对合术主要是是通过缘对缘修复（T-TEER）、反流口封堵以及腱索缠绕的方式帮助增强对合从而减少三尖瓣反流。T-TEER是目前应用最广泛的修复治疗技术，该技术下有2款产品获得CE认证，TriClip（雅培）和PASCAL（爱德华）。反流口封堵的代表产品是FORMA（爱德华），该产品是通过在反流口处放置垫片（Spacer）从而减少反流。由于其远期效果不理想，该产品管线已经终止。腱索缠绕是一种新的技术路径，旨在通过抓捕三尖瓣腱索增强对合，代表产品是Mistral（Mitralix）。该产品操作简单，不受反流孔限制，且术前只需要对腱索进行超声成像，但是其远期疗效还有待验证。
经导管三尖瓣环成形术是一种由外科术式改进而来的介入术式，主要包括环成形术（Ring Annuloplasty）和缝合成形术（Suture Annuloplasty）。环成形术的代表产品主要包括Cardioband（爱德华）、Millipede IRIS（波士顿科学）以及TRAIPTA；而缝合成形术下产品较多，主要包括：K-Clip（汇禾医疗）、Trialign（Mitralign&卡迪泰）、TriCinch (4Tech Cardio)、经导管辅助缝合三尖瓣成形术（PASTA）以及MIA-T微创瓣环成形术（minimally invasive annuloplasty technology，MIA）（Micro Interventional Devices）。该类产品主要适用于早期继发性三尖瓣反流，在反流复发方面，环成形术优于缝合成形术。对于中期继发性三尖瓣反流，单独使用效果较差，可以联合T-TEER进行治疗。另外，由于三尖瓣环解剖位置靠近希氏束和右冠状动脉口，在植入术后可能会引起心肌梗塞、右心冠状动脉穿孔、传导阻滞以及严重出血等不良反应。
图表 32：介入修复类产品特征概览
资料来源：公开文献、产品官网、蛋壳研究院
◆ 2.5 介入置换
根据设计理念可将介入置换类产品分为原位置换和异位置换。原位置换是将人工瓣膜置于自体三尖瓣解剖位置，替代其功能，消除收缩期反流，减轻右心房压力与右心室前负荷，从而改善体循环淤血，逆转右心室重构。代表产品包括，EVOQUE（爱德华）、GATE（NaviGate）、LuX-Valve (Plus)（健世科技）、Cardiovalve（Cardiovalve&启明医疗）以及Intrepid（美敦力）。这类产品在有效反流孔面积与对合裂隙过大、显著瓣环扩张、严重瓣叶牵拉、非中心性/前隔联合部反流、起搏电极导线直接压迫隔瓣、瓣叶钙化或医源性损伤以及三尖瓣狭窄等情形下应用优于修复类产品。异位置换则是将人工瓣膜植入上腔和或下腔静脉，减少静脉反流量，改善体循环淤血，但可能无助于右心室逆重构与功能恢复，更多是作为TTVr或原位TTVR的补充方案应用于姑息治疗。代表产品包括，TricValve（P + F GmbH）、Tricento（蓝帆医疗&New Valve Technology）和SapienXT（爱德华）。
图表 45：介入置换类产品特征概览
资料来源：公开文献、产品官网、蛋壳研究院
介入三尖瓣进展：中国原创闪耀全球，各路径竞相发力
2022年，全球介入三尖瓣器械更新了诸多临床研究进展，为介入三尖瓣治疗提供更多的干预证据。CE认证的三款介入修复产品源于二尖瓣的经验，分别是雅培的TriClip、爱德华的PASCAL和Cardioband。令人欣喜的是，中国原创三尖瓣器械LuX-Valve（健世科技）和K-Clip（汇禾医疗）亮相PCR London Valves 2022，向世界展示中国创新的实力。同时，以LuX-Valve为代表的三尖瓣置换后来居上，进度领先二尖瓣，中国速度领跑全球。全球各路径产品竞相发力，2022年PCR London Valves、ESC、ACC、Euro PCR等各大学术会议和JACC等期刊报道的临床结果，进一步证明了介入三尖瓣器械干预TR的有效性和安全性。此外，全球三尖瓣多款产品获得重大临床推进。包括T-TEER路径的NeoBlazar（端佑医疗）、DragonFly-T（德晋医疗）、koka clamp（科凯生命），以及原位置换路径的EVOQUE（爱德华）、Cardiovalve（Cardiovalve&启明医疗）、MonarQ（沛嘉医疗&inQB8）等产品报道了临床进展。
◆ 3.1 CE认证产品起源于二尖瓣，临床证据再获加强
CE认证的3款用于治疗三尖瓣反流的产品为基于二尖瓣修复研发经验的经导管三尖瓣修复器械，其中国际应用最为广泛的术式为缘对缘修复（T-TEER）。2022年全球各大学术会议报道为3款获批产品的安全性、有效性提供了更多临床证据，包括2020年CE认证的T-TEER路径的雅培TriClip、爱德华PASCAL，以及2018年CE认证的瓣环成形路径的爱德华Cardioband。TriClip™是一款专用于T-TEER的器械，该器械输送系统的引导导管更短并且可操控性更高。最新一代TriClip G4系统提供了四种不同的夹子尺寸和可独立操控的夹持器驱动模式，以优化瓣叶抓取的过程。PASCAL 系统也经过了一系列的发展，新发布的PASCAL Ace夹子与初代PASCAL夹子相比，尺寸更小，间隔更窄；2022年8月获得CE认证的PASCAL Precision输送系统更是在PASCAL初代输送系统的基础上改良了输送和定位方面性能。
图表 54：CE认证产品2022研究进展汇总
资料来源：相关文献，蛋壳研究院整理
◆ 3.2 中国原创闪耀全球，三尖瓣置换进度领先
中国原创三尖瓣器械LuX-Valve和K-Clip亮相PCR London Valves 2022，向世界展示中国创新的实力。2022年10月，原位置换系统LuX-Valve（健世科技）第一代经右心房产品完成确证性临床的1年随访并向监管部门提交数据，期待2023年商业化，有望成为全球首款三尖瓣原位置换上市产品。令人欣喜的是，2021ESC/EACTS指南引用了LuX-Valve首次人体试验的研究结果，中国原创置换产品获得国际认可。2022年9月，Lux-Valve Plus第二代经颈静脉产品已正式启动由葛均波院士牵头的全国多中心确证性临床TRAVLE II试验，目前入组进度过半（46例），预计将在2023年初完成入组并进入全面随访阶段。2022年5月至10月，瓣环成形系统K-Clip（汇禾医疗）完成确证性临床试验，已经进入随访阶段，预计不久的将来实现商业化应用。
三尖瓣置换后来居上，进度领先二尖瓣，中国速度领跑全球，因为二尖瓣左室流出道梗阻更为高危。回顾二尖瓣置换面临的LVOT梗阻问题，虽然早在2012年，世界首例人体TMVR就已经植入了CardiAQ瓣膜（Evoque前身），但大多数瓣膜由于早期临床的高死亡率而终止研发，至今仅1款经心尖牵拉的Tendyne（雅培）于2020年获CE认证。虽然三尖瓣置换也面临房室传导阻滞等风险，但不同于EVOQUE（爱德华）、Intrepid（美敦力）等产品直接沿用于二尖瓣器械，LuX-Valve为了减少该风险，专门针对三尖瓣解剖特征设计，由长海医院陆方林教授团队联合健世科技自主研发，“非径向支撑力”的独特设计理念，依靠室间隔锚定及前瓣叶抓捕的方式固定瓣膜，降低房室传导阻滞的概率。2023年，中国原创LuX-Valve（健世科技）有望成为全球首款三尖瓣原位置换上市产品。对比中国二、三尖瓣临床入组进度，我们发现，因为受制于二尖瓣LVOTO高风险，国内进展最快的2款二尖瓣置换产品（Mitrafix、Mi-thos）的入组进度较慢（Mi-thos从2019年首例人体植入至今，可行性及注册临床报道数据仅13例），出于安全性考虑只能严格筛选病人。而全球范围内，三尖瓣LuX-Valve已完成250余例植入（确证性临床自2020年10月至2021年8月完成159例患者入组），LuX-Valve Plus全球植入超百例。
图表 65：二尖瓣经导管置换产品研发难度极大
资料来源：公开信息，蛋壳研究院
◆ 3.3 全球产品竞相发力
2022年，全球三尖瓣多款产品获得重大临床推进。除了各大学术会议报道的CE认证的TriClip（雅培）、PASCAL（爱德华）、Cardioband（爱德华）的研究进展，以及中国原创的LuX-Valve（健世科技）、K-Clip（汇禾医疗）即将进入商业化，还有T-TEER路径的NeoBlazar（端佑医疗）、DragonFly-T（德晋医疗）、koka clamp（科凯生命），以及原位置换路径的EVOQUE（爱德华）、Cardiovalve（Cardiovalve&启明医疗）、MonarQ（沛嘉医疗&inQB8）等产品报道了临床进展。
介入三尖瓣未来：
经验与趋势展望
前文已经详细阐述了介入三尖瓣干预的必要性、全景技术路径及2022年临床进展，虽然介入三尖瓣治疗仍面临挑战，但现有证据已经积累了诸多临床经验和值得探讨的维度，期待未来介入三尖瓣治疗更加规范、成熟发展，造福更多患者。下面，我们将从七个方面详细阐述介入三尖瓣治疗的经验积累及趋势展望，包括经静脉入路对于TR患者的必要性更强、影像学评估及围术期管理经验、合理干预时机及治疗终点的探讨、临床证据将不断加强、以及介入治疗的格局展望。
◆ 4.1 经静脉入路对于TR患者的必要性更强
相比于二尖瓣，严重TR患者状况极差，经静脉入路对患者的必要性更强。
在二尖瓣报告中，我们已经详细阐述了经心尖和经股入路的优劣对比，并且提出经股入路将成为终极选择。因为现有研究表明，经心尖和经股入路的技术成功率相似，但经股的死亡率较低，且术后恢复更快、住院时间更短。更重要的是，TR患者较MR患者状况更差，通常拖延到病程晚期才就诊，因此伴随全身性的严重临床表现，整体身体素质极差，无法承受外科杂交术式的创伤程度，术后并发症较多，包括凝血机制差导致的切口出血，免疫功能极差导致的术后感染，肺部并发症等。
◆ 4.2 三尖瓣介入的影像学评估经验
三尖瓣介入治疗效果很大程度上取决于超声影像的图像质量。三尖瓣介入影像学识别难点的核心在于，TEE影像质量欠佳，因为三尖瓣在远场距离，三尖瓣瓣叶比二尖瓣菲薄更不易识别、三尖瓣存在多个瓣叶等高度异质性的解剖结构，以及患者常伴随既往瓣膜置换、起搏导线等金属阴影，导致瓣叶瓣环定位难度大。
图表 79：识别三尖瓣的重要TEE视角及关键引导切面
资料来源：Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination，经导管三尖瓣缘对缘修复适应症与技术要点，蛋壳研究院
◆ 4.3 三尖瓣介入的围术期管理经验
由于TR患者通常伴随复杂的临床表现和极差的身体状况，因此三尖瓣介入手术的围术期护理的重要性更加凸显，科学的护理有助于患者术后恢复及提升生活质量。
一是，容量管理需贯穿整个围手术期，由于右心室恢复较为缓慢，术后处理心功能是第一要务，需密切监测心肾功能，包括观察术前容量超负荷状态是否缓解、水化治疗避免急性肾损伤、警惕急性心衰等。二是，加强患者的体位管理和伤口护理，给予适当的保护性约束，预防穿刺处伤口出血及血肿等介入术后常见并发症。三是，重点观测患者的血栓、心律失常、感染、血小板减少等主要并发症。四是，维持利尿剂治疗至少3个月，以允许右心室重塑。嘱咐患者重点关注胸闷、气喘、水肿等情况，并正确记录出入水量，每日监测体重，若2~3天内体重连续增加2公斤以上，或出现双下肢水肿，应考虑容量超负荷状态，并及时就诊。另外，关于TR引起的脏器功能改变及转归，可借助AI静脉影像识别，发现消除TR后患者心输出量增加、右房压及体静脉压力下降，从而引起腹腔脏器及静脉形态转归。
◆ 4.4 三尖瓣反流的合理干预时机
三尖瓣一直被称为“被遗忘的瓣膜”，因其耐受性特别大，患者早期临床表现隐匿而被忽视。严重的三尖瓣反流与预后密切有关，因此应尽早干预。不同于二尖瓣外科存在“金标准”，三尖瓣由于干预太晚，外科瓣环成形的复发率5年高达40%、死亡率高达10%。因此，合理的干预时机，是避免发生不可逆的右室损害和器官衰竭的关键。研究表明，由反流量TRV（ml）和反流分数TRF（%）代表的TR严重程度越大，患者死亡率越高。
图表 80：TR演变进程及对应的死亡率
资料来源：Natural History of Functional Tricuspid Regurgitation Quantified by Cardiovascular Magnetic Resonance，蛋壳研究院
◆ 4.5 三尖瓣介入治疗终点的探讨
关于反流消除的程度，需要结合患者的解剖结构和病程特征具体判断。置换可实现非常好的即刻手术效果，不过，既往研究表明，TR的消除似乎不能太彻底，因为TR减少后，三尖瓣前向血流急剧增加，肺血明显增加，肺动脉压力明显上升，发生严重的心力衰竭导致死亡。对于继发性TR合并右心功能不全的患者，TR可能是一种代偿性的表现，即刻关闭TR可能会让右心室来不及代偿而出现急性右心衰竭，故置换患者的右心功能不能过差。同时，外科手术开放性修复三尖瓣后仍会存在反流，说明TR可能不仅仅是一种疾病，也是对心脏功能的一种保护和缓冲机制。TR修复虽然改善程度看似不及MR，但只要TR程度减轻，患者临床症状、终点事件的获益效果就值得肯定。
◆ 4.6 三尖瓣介入的临床证据不断加强
PCR LV 2022公布的bRIGHT真实世界研究前200例患者的1年随访结果显示，其以较低的不良事件发生率（11.5%）持续降低TR（86%），进一步验证TRILUMINATE研究结果，期待500例患者为期5年的随访证据，随着器械、超声及术者技术的不断改进，未来T-TEER有希望应用于GAP更大、基线更严重的患者。不过，bRIGHT研究存在一定局限性，包括并未展示GAP宽度、植入数量及术后三尖瓣跨瓣压差变化等影响术后三尖瓣狭窄和长期预后的重要因素，并未公布三尖瓣反流这样导致体循环淤血的重要指标，以及并未公布真实世界中复杂解剖形态的异质性患者的获益证据。因此，针对患者三尖瓣解剖特点及其他临床基线数据的细分，哪些患者将更受益于T-TEER技术，以及T-TEER对手术高危的重度TR患者以外人群的适应症拓展，仍需进一步的研究支持。
◆ 4.7 三尖瓣介入治疗的格局展望
多器械联合“工具包”提供完整解决方案。第二章我们已经详细阐述，对于不同解剖结构及病程特征的患者，应当采取个性化的路径选择。因此，未来介入治疗的格局将是多器械并存，共同攻克三尖瓣反流。TEER临床证据及术者经验持续积累，未来适应症拓展及应用空间可期。作为三尖瓣介入治疗领域最早开展临床研究并获批上市的TEER术式，近年持续报道了诸多临床证据，支持患者生活质量的可喜改善。
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*封面图片来源：123rf
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